cubeCDMS

등록

V1

IE

V2

V3

V4

All

임상시험용 의약품 투여

예정되지 않은 방문

이상반응

선행/병용약물

임상시험 종료

시험책임자 서명

freezing

locking

CRF V1.02[2013-06-04] / EDC Effective 2013-06-04

이상 반응

None	None

이상 반응

* 임상시험용 의약품 투여 후 발현된 이상반응을 기재하십시오.

No.	이상반응명	시작일	결과	종료일	중대한 이상반응	중증도	인과관계	임상시험약에 대한 조치	약물치료여부

1

Dysaesthesia of tongue

종료하지않은 쿼리가 있습니다.

2

Dysaesthesia extremity

종료하지않은 쿼리가 있습니다.

3

Dysaesthesia

종료하지않은 쿼리가 있습니다.

이상 반응 #1

No.	1

이상반응명	Dysaesthesia of tongue

시작일

[시작일] 항목이 누락되었습니다.

결과	회복됨 회복중임 회복되지 않음 회복되었으나 후유증 남음 사망 알 수 없음

[결과] 항목이 누락되었습니다.

종료일

중대한 이상반응	예 아니오

중증도	경증 중등증 중증

[중증도] 항목이 누락되었습니다.

인과관계	관련성이 명백함 관련성이 많음 관련성이 의심됨 관련성이 적음 관련성이 없음 평가 불가능

[인과관계] 항목이 누락되었습니다.

임상시험약에 대한 조치	증량 용량 변화없음 감량 투여 일시중지 투여 영구중단 해당사항 없음 알 수 없음

[임상시험약에 대한 조치] 항목이 누락되었습니다.

약물치료여부	예 아니오

[약물치료여부] 항목이 누락되었습니다.

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