Question Status | cubeCDMS

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기초정보

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신체검진

활력징후

심전도

임신검사

실험실적 검사(기관)

실험실적 검사(중앙)

선정/제외기준

All

CRF V1.00[-] / EDC Effective 2019-09-04

기본 상태 (입력하지 않은 상태)

생년월일

연령(만)[자동계산]	세

성별	남성 여성

가임여부	예 아니오 → 불임 혹은 폐경 대상자

저장된 상태(.saved-bg)

생년월일

연령(만)[자동계산]	세

성별	남성 여성

가임여부	예 아니오 → 불임 혹은 폐경 대상자

Checkbox Question	Check 01 Check 02

フォーム保存日

フォーム保存日(その2)

Sample1:テキストフォーム入力の欠損が一定以上の場合、Yes、未満はNo、未入力や文字有はNull
ECS ID:LF_IN_002

Number Input Sample

Data > 8.5	Yes No

Sample2:複数の選択肢全てがYesの場合、YesになるC、それ以外（未選択含む）はNo
ECS ID:LF_IN_003

YN Select1	Yes No

YN Select2	Yes No

저장된 상태(.saved-bg)

No.	질환명/수술명	스크리닝 방문 당시 지속 여부

감기

예

아니오

저장/블라인드 상태 (.saved-bg .blind-bg)

No.	질환명/수술명	스크리닝 방문 당시 지속 여부

천식

예

아니오

몸살감기

예

아니오

콧물

예

아니오

저장/블라인드 상태 (.saved-bg .blind-bg)

1.PATIENT INITIALS		1a.COUNTRY

2.DATE OF BIRTH		2a.AGE

3.SEX		4-6.REACTION ONSET

Category Title (saved-bg blind-bg)

REPORTED TERM	Common carotid artery perforation test test test test test test test test test test test test test test test test test test test test test test test test test test test test test test test test test

DURATION(Start Date)		DURATION(End Date)

SEVERITY	line1 line2 line3 line4 line5	OUTCOME	Not recovered/Not resolved

CAUSALITY	Not related (line 1)	ACTION TAKEN	Not applicable

CASE Narration

8-12 CHECK ALL APPROPRIATE TO ADVERSE REACTION	PATIENT DIED INVOLVED OR PROLONGED INPATIENT HOSPITALIZATION INVOLVED PERSISTENCE OF SIGNIFICANT DISABILITY OR INCAPACITY LIFE THREATENING OTHER

Checkbox Question	Check 01 Check 02

フォーム保存日

フォーム保存日(その2)

Sample1:テキストフォーム入力の欠損が一定以上の場合、Yes、未満はNo、未入力や文字有はNull
ECS ID:LF_IN_002

Number Input Sample

Data > 8.5	Yes No

Sample2:複数の選択肢全てがYesの場合、YesになるC、それ以外（未選択含む）はNo
ECS ID:LF_IN_003

YN Select1	Yes No

YN Select2	Yes No

부분 블라인드 상태(.blind-td-bg)

임상시험용 의약품	NA	처방량	회수량	실제 복용량	분실량

V2~V3

V3~V4

블라인드 상태(.blind-bg)

임상시험용 의약품 최초 투여일

임상시험용 의약품 투여 종료일

대상자가 임상시험을 완료하였습니까?	예(완료함) 아니오

중단일

중단사유	임상시험계획서 위반 피험자 동의철회 추적관찰실패 효과부족 이상반응 기타

블라인드 상태(.blind-bg)

ND	ND

Record all adverse events noted from Visit 1 to study completion.

Line Number	Adverse event	Start date	Outcome	End date	SAE
Line Number	Adverse event	Severity	Relationship to study treatment	Action taken with study treatment	Other action taken

1			[NotSelected]		[NotSelected]
1		[NotSelected]	[NotSelected]	[NotSelected]	[NotSelected]

삭제 상태(.deleted-bg)

22. CONCOMITANT DRUG(S) AND DATES OF ADMINISTRATION (exclude those used to treat reaction)

No	Drug Name (Generic Name)	Dose	Unit	Route	Start date	Ongoing	Stop date	Indication

losartan

2^Common carotid artery perforation

losartan

2^Common carotid artery perforation

삭제/블라인드 상태(.deleted-bg .blind-bg)

No	Drug Name (Generic Name)	Dose	Unit	Route	Start date	Ongoing	Stop date	Indication

losartan

2^Common carotid artery perforation

losartan

2^Common carotid artery perforation

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